1、 手术为局部麻醉,我们采用利多卡因+罗哌卡因联合,麻醉时间为3-4小时,而常规切口疼痛可能持续6-8小时,故请于术后1小时后服用一颗镇痛药物。后镇痛药物根据情况服用,主观疼痛严重时服用,无需定时应用镇痛药物。后期疼痛主要为夜间睡眠时,夜间会有自然勃起的生理反应,勃起后会导致伤口疼痛,可能需要应用镇痛药物,如夜间疼痛明显影响睡眠,可以在睡前预防性服用一次镇痛药物。注意:镇痛药物1天不要超过4次。2、手术应用一次性包皮吻合器进行,切口处由吻合钉钉合,吻合钉下方衬有一层透明硅胶薄膜。伤口外共有两层纱布包裹,最外层为棕色弹力绷带,内层为白色普通纱布。棕色绷带弹力绷带包裹紧实,主要为防止术后渗血,在术后24小时内需拆除(医生如有其它叮嘱,以医嘱为准),时间过长有可能影响伤口血供,导致伤口愈合时间延长。内层白色纱布为无菌敷料,主要为保护伤口。术后3-5天拆除即可。建议:术后第二天晨起后拆除棕色弹力绷带,术后3-5天拆除白色纱布。白色纱布若提前自行脱落,无需再次换药,自行注意伤口,不要过多接触即可。3、 术后第二天开始,龟头下方冠状沟部位会出现一些淤血、血肿情况,会有紫黑色血泡,龟头部分可能出现淤青、发黑发紫等变化,为术后正常反应,不需特别留心,也不用担心。拆除白色纱布时,是水肿/血肿最重的时间,而后会慢慢吸收消除,不需要特别处理。白色纱布拆除时,因伤口渗血、渗液会出现纱布与伤口粘连现象,可用温水将纱布浸湿,将血渍化开后拆除。4、白色纱布拆除后,建议用小剪刀或指甲剪,将吻合钉下方透明薄膜剪断,剪开1-2个小口即可,请勿多剪(切勿将薄膜多处剪断,薄膜有稳定吻合钉方向的作用,多处剪断容易导致吻合钉不稳定,发生吻合钉转向导致嵌入伤口的情况,不利于后期拆除)术后5-7天(白色纱布拆除后1-2天),可正常淋浴(术后1月内请勿浸浴),洗澡后请将伤口局部用干毛巾擦干或用吹风机吹干。术后如需清洗身体,可采用擦浴,或用保鲜袋/保鲜膜将伤口局部包裹好后淋浴(淋雨后将保护措施撤除)。5、术后药物应用:门诊医师通常会开具以下药物A. 镇痛药物:用法见第一条B. 抗感染药物:术后开始服用,一般预防性应用3-5天即可。阴茎部位血供丰富,并不容易发生感染,因此不需要长期应用抗感染药物。C. 其他药物:包括消肿、活血化瘀等药物,根据说明书及门诊医师医嘱服用即可。D. 外用药物:常用包括皮肤康洗剂、莫匹罗星软膏等;外用药物在拆除白色纱布后应用,建议洗澡后应用。皮肤康洗剂请先稀释后应用,稀释比例为1:5左右,即1份药物兑5倍体积的温水。6、 伤口处由吻合钉缝合,术后2周开始,尝试自行拆除吻合钉。将吻合钉下透明膜轻轻揭起,自剪断处两端分别轻轻拉拽,将其连同吻合钉自皮肤拉离即可。如有吻合钉与皮肤粘连紧密,可先放置,稍待1-2日再尝试。用2-3天时间将吻合钉拆除即可。如确有吻合钉无法拆除,请术后3周来医院找医生拆除。7、 术后1月内禁止饮酒,禁止夫妻生活。术后4-6周可恢复正常夫妻生活,初始尝试时请充分准备,动作轻柔,最好使用避孕套进行保护。
一、饮食:1、蛋白质:人体内的代谢产物主要来源于饮食中的蛋白质成分,尤其是动、植物蛋白质,如肉类、米、面、豆制品等。因此,为了减轻残存健康肾单位的工作负担,蛋白质摄入量必须和肾脏的排泄能力相适应。但是,必须强调的是如果一味追求限制蛋白质摄入,将会导致出现营养不良,体质下降等情况,效果并不好。因此,在减少蛋白质摄入总量的前提下,必须有选择地补充营养价值高的蛋白质,即所谓的优质蛋白,以满足机体所必需的营养需求。具体做法一般是增加某些动物蛋白质的摄入(如牛奶、鸡蛋、鱼、精瘦肉等),减少植物蛋白质的数量,因为前者含必需氨基酸的品种及数量均较后者高。由于粮食中含有不少植物蛋白质,因此建议可以食用淀粉食品,如麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、土豆、山芋等(蛋白质含量仅为0.4%),代替普通的米、面等主食(蛋白质含量为7-10%)。2、热量:欲使摄入的蛋白质获得最大利用,不让其转化为能量消耗掉,在采取低蛋白质饮食的同时,还必须补充能量。每日每公斤体重至少35大卡的热量。热量主要由糖供给,可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果酱、蜂蜜等,脂肪也能提供部份热量,素油可不加限制。3、磷:在补充蛋白质时还需注意的是,有一些食物虽符合上述条件,例如:蛋黄、肉松、动物内脏、乳制品、骨髓等,由于磷的含量较高但仍不宜食用,因为磷的贮留可促使肾脏的功能减退。为减少食物中的含磷量,食用鱼、肉、土豆等,可先水煮弃汤后再进一步烹调。4、盐:食盐量应视病情而定,如有高血压、水肿者,宜用低盐饮食,每日2克盐。若多尿,则要根据计算每日尿中丢失的钠盐量后酌情定量。5、水:肾脏通过分泌尿液将身体的代谢废物排出体外,只有保证足够的尿量(一般2000ml/天以上),才能把当日的代谢产物排泄掉,因此,如果没有明显的水肿,应该多饮水,建议除外食物中水外,每日饮水量保证2000ml。二、运动:适当运动是保持身体健康的必要手段。但剧烈运动需要避免,因为剧烈的运动容易造成大量出汗,段时间内引起循环血量的变化,并且容易引起心率、血压的较大波动,容易加大肾脏的负荷。除散步等小强度运动外,建议可以进行强度稍大的运动,如慢跑、游泳等;三、医疗保健:1、关于复查:建议出院后一月复查超声,三月后复查CT,以后每半年复查超声/CT,同时复查血生化,明确肾功能情况;2、日常监测: 血压:注意对血压的监测,高血压可能对肾脏功能造成损害,因此,应控制好血压,避免血压出现剧烈波动; 尿量:尿量是肾脏功能的最直接的体现,如出现尿量减少(在饮水量正常的情况下),应及时复查肾功能,并及时进行干预;3、药物:绝大多数药物是通过肝脏与肾脏代谢的,因此,要避免应用肾脏毒性大的药物,同时对主要通过肾脏代谢的药物,应用需遵医嘱;
PSA——前列腺特异性抗原指标的判读意义注:资料来源于指南及网络,个人综合总结,非原创PSA即前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA),其作为单一检测指标,对前列腺癌的筛查和诊断具有较高的指导意义。 (1) PSA检查时机: 美国泌尿外科学会 (AUA) 和美国临床肿瘤学会 (ASCO)建议 50 岁以上男性每年应接受例行DRE、PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45 岁开始进行每年一次的检查。中国台湾地区专家共识,推行美国建议。 国内经专家讨论达成共识,对 50 岁以上有下尿路症状的男性进行常规 PSA和 DRE检查,对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从 45 岁开始定期检查、随访。对 DRE 异常、有临床征象(如骨痛、骨折等)或影像学异常等的男性应进行 PSA 检查。PSA 检测应在前列腺按摩后 1 周,直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作 48小时后,射精 24 小时后,前列腺穿刺 1 个月后进行。PSA 检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。特别说明:目前学术界也有越来越多的人认为,常规的PSA筛查可能造成过度治疗,因此,PSA筛查并不作为推荐。 (2)PSA结果的判定:目前国内外比较一致的观点是,血清总 PSA(tPSA)>4.0ng/ml 为异常。对初次 PSA 异常者建议复查。当 tPSA介于4~10ng/ml 时,发生前列腺癌的可能性大于 25%左右(欧美国家资料) 。中国人前列腺癌发病率低,国内一组数据显示血清总 PSA 4~10ng/ml 时,前列腺癌穿刺阳性率为15.9%。血清PSA 受年龄和前列腺大小等因素的影响,我国前列腺增生(BPH)患者年龄特异性 tPSA 值各年龄段分别为:40~49 岁为 0~1.5ng/ml,50~59 岁为 0~3.0ng/ml, 60~69 岁为0~4.5ng/ml, 70~79 岁为 0~5.5ng/ml, ≥80岁为0~8.0ng/ml。这构成了进行前列腺癌判定的灰区,在这一灰区内应参考以下 PSA相关变数。 (3)游离 PSA (free PSA,fPSA):fPSA和 tPSA 作为常规同时检测。多数研究表明fPSA是提高 tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。 当血清tPSA介于 4~10ng/ml 时,fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者 tPSA 在上述范围,fPSA/tPSA<0.1,则该患者发生前列腺癌的可能性高达 56%;相反,如 fPSA/tPSA>0.25,发生前列腺癌的可能性只有 8%。国内推荐 fPSA/tPSA>0.16 为正常参考值(或临界值)。
医学史上从来不乏一些石破天惊的创见和大胆的学说,但真正步入科学殿堂成为造福人类的经典理论的则少之又少,更多的是在逻辑层面看似漂亮的学说,在实证阶段便遭到了丑陋事实的残酷屠杀,旨在治疗早泄的阴茎背神经切断术就属于这种情况。1993 年,巴西的外科医生 Tullii 等报道了阴茎背神经阻断术这一治疗早泄的手术方法,而后在 2001 年 9 月中国开始有泌尿外科医生开展该手术,很快这一手术便在中国遍地开花,以至于即使用英文的相关关键词进行检索,得到的结果也多是中国作者撰写的文章,但和这种表面上的「繁荣」形成强烈反差的是,无论是中国性学会性医学专业委员会男科学组发布的《早泄诊断治疗指南》(2011年)还是国际性学会早泄定义特别委员会及早泄指南委员会发布的《早泄诊断及治疗指南》(2014年)均未推荐将阴茎背神经切断术作为早泄的治疗方式,为什么会出现这样冰火两重天的局面呢?早泄患者到底能不能用这种手术方式来治疗呢?我们不妨先从基本的概念和原理说起。如果我们在大街上随便逮住一个人问你(或配偶)是否早泄,而对方又没有直接揍你一顿而是认真回答这个问题的话,你会发现大家的答案可能是五花八门,甚至是到底什么情况算早泄也搞不清楚,当然咯,究竟什么情况属于早泄,这其实是个学术问题,得让学术界来回答,不过让大家犯晕的是,其实学术界对这个问题也一度非常糊涂。不就是个诊断问题么?是不是早泄都搞不清楚,你们这些医生全是庸医么?您还别说,早泄的诊断还真有点儿麻烦,这可不像骨折的诊断,一张 X 线片摆在阅片灯前,只要大夫不瞎,基本都能确诊。但同一个男人的情况,在不同的历史时期,就可能分别判定为早泄和非早泄,这是因为早泄的定义其实一直在变化之中。在一个相当长的历史时期里,今天所谓的早泄是不会被归类到疾病中去的,非但不是疾病,还可能属于某种优势。和人类漫长的历史相比,人们穿上裤子的历史不过是石火光中的一瞬,交配这种本能行为还得找个无人打扰的私密空间也都是非常晚近的习惯,文明史前人类两性之间的欢爱,自然也跟野生动物一样,天为被来地做床,大自然里尽欢畅。对于今天的文明世界里的人们来说,野战大概只属于常规性活动之外的特别刺激,偶尔为之,倒也无妨,但对我们的祖先而言,却是不得不冒险进行的繁衍活动,交配活动随时可能被凶猛的野兽和充满嫉妒的同性打断,想在这样危险重重的环境下完成交配,唯有速射一条路可走,正所谓「适者生存」,速射的习惯就这样一代一代写进了男性的基因。从这个意义上来说,我们其实都是速射者的后代。但随着人类生存环境的改善,人们养成了交配必须在私密空间完成的臭毛病,尤其当女性的性意识逐渐苏醒之后,女性的性满足也就成了性活动中必须要考虑的因素,此时速射才成了一个必须要面对的问题,哦,从这个节点开始,我们应该使用早泄(premature ejaculation,PE)这个词了。根据世界卫生组织对健康的定义:「健康是指不仅仅是指没有疾病或病痛,而且是一种躯体上、精神上和社会上的完全良好状态。也就是说健康的人要有强壮的体魄和乐观向上的精神状态,并能与其所处的社会及自然环境保持协调的关系。」 性关系显然是重要的社会关系,那么早泄被当作一种疾病,也就不难理解了,但也正是因为早泄的判定容易受社会关系的影响,导致早泄的定义一度非常混乱。你要是骨折了,无论你老婆是谁你这都是骨折,但早泄的情况却并非如此。百多年来,早泄一直被认为是一种临床综合征,但其定义标准却各不相同。在早期的文献中我们发现,有学者认为早泄的发病率占成人男性的 35%~ 50% ,这个数据跟我们大多数人的常识相去甚远,哪有哪个疾病会有如此高的发病率呢?这其实跟彼时早泄的定义有关,1994 年美国《精神疾病诊断和统计手册》第四版对早泄的诊断标准是:A、长期或反复出现,在受到轻微的性刺激后、或在阴茎插入之前、刚插入时或插入后很短的时间内即发生射精,比本人的意愿明显提前。医生判断时应考虑影响性兴奋持续时间的各种因素,如年龄、新的性伴侣、新的环境和近期性交的频率。B、这种功能紊乱明显引起了本人痛苦或人际关系紧张。C、这种早泄不是由于某种物质(例如鸦片)的直接作用引起。这一定义显然不只是考虑男性,而是男女并重,尤其体现了性行为从生殖为中心向享乐为中心的转变,充分考虑到了享乐因素在诊断标准中所占的比重,将男性独自的性功能障碍转变为男女双方共同的性问题,不但诊断需要考虑双方的感受,而且治疗也需要参考双方的感受,一言以蔽之,早泄是一种诊断标准需要考虑女性性感受的疾病。但这个概念发布十余年后,医学界发现了很多问题,因为这种定义会导致较高的发病率,可实际就诊率却很低,不利于发现并解决真正的问题,比如插入后很短时间内(shortly after penetration),到底是多么短的时间?比自己的意愿提前,自己的意愿是多长时间,如果有些人非得干一个小时才满意呢?由于该诊断标准过于宽泛,没有具体的时间概念,主要依靠当事人的主观感受,分型也相对简单,所以不利于对 PE 进行深入研究。2000 年美国精神病学会又修订了早泄的诊断标准,提出了几个分型并引入了时间概念,比如在最严重的终身性早泄的诊断标准中有一条是:大多数情况下(80%)射精在 30~60 秒,或者在 1~2 分钟之间 (20%)。这一次修订解决了早泄发病率「虚高」的问题,但仍非完美,有些非终身性早泄的分型没有考虑性伴侣错配的问题,比如说某男的射精潜伏时间是 6 分钟,他的配偶的性高潮潜伏期是 4 分钟,这俩人会都很爽,那么该男不属早泄。同样是这位男性,他的性伴侣的性高潮潜伏期要是 15 分钟呢?由于女性不能达到性高潮,咦?这就算早泄了?一直到 2010 年《美国精神疾病诊断和统计手册》第五版又对早泄的诊断标准作出了重大调整,该版本的一个显著特点是是将 premature ejaculation 改为 early ejaculation,汉语当然仍是早泄,但前者突出的是早熟的早,而后者则是指时间的早,一字之差,涵义大有不同,显然后者更为客观,准确地指明了时间提前的概念。我在写作此文时,曾在小范围内做了调查,所有留言的网友都更认可premature ejaculation 而非 early ejaculation,这也表明了普通人对早泄的理解其实也倾向于一个理想化的概念,而这种理想化恰恰是以前几版关于早泄定义的不足所在。关于定义说了这么多,其实是想说明早泄是一个不太容易被准确定义的情况,因此,不明真相的患者就很容易被有些居心不善的医生忽悠,按早最新版的早泄的定义,属于最应该被治疗的终身性早泄的发病率不会超过 4%,根据多个国家的研究,男性射精潜伏期的中位时间为 5.4 分钟,很多人是不是应该长舒一口气了?其实你没那么容易被早泄的。有些学者称终身性早泄(按中国的分类方法为原发性早泄)属于阴茎背神经切断术的适应症,其原理是阴茎背神经是阴部神经的感觉分支,传导由感觉神经感受器感受到的神经冲动。阴茎背神经游离的神经末梢位于阴茎头、阴茎以及阴囊的皮肤等处。射精所需要的神经冲动主要是靠阴茎背神经来传入完成的,性刺激经阴茎背神经传入至大脑中的高级射精中枢,当刺激积累到一定程度的时候射精的冲动下传至骶神经 ,并诱发球海绵体肌收缩,形成射精。原发性早泄患者的阴茎背神经兴奋性,特别是阴茎头的感觉神经兴奋性比正常人过高,以致在性交时射精反射易化而诱发早泄。采用阴茎感觉末梢神经部分切断,使传入阴茎背神经的神经冲动「量」的减少,使阴茎头的感觉迟钝,从而达到延长射精潜伏期,治疗原发早泄。因此理论上阴茎背神经切断术后,可以降低阴茎头的敏感性,延长射精潜伏期,提高患者的性生活质量。另据李兴华医生所做的解剖学研究 47 具尸体阴茎背神经数量平均值为 3.49 ± 1.23 支,这与临床观察到的原发性早泄患者的阴茎背神经数量(平均7.69 ± 1.77支)有显著差异,也提示该手术可能会有助于改善早泄。这一理论看起来是很完美的,但自1993年巴西人 Tulli 发明该手术以来,临床应用上效果却不是很理想,国外文献的提示有效率不足 50%,而国内某教授在对 32 例原发性早泄患者实施该手术后得出的结论是有效率可达 81.25%(无效者6例) ,关于这两组数据为何有如此大的差异,在此且不多说,在我看来最关键的是,所有的有关该手术的临床试验均缺了重要的一环,即假手术对照组。基于前面的叙述以及我们的常识和经验,大家应该不难理解早泄的发生与心理因素有极大关系,而在已知的临床试验中,均无法屏蔽手术带来的强大安慰剂效应的干扰,国内有些学者认为选择性阴茎背神经切断术在疗效方面有优势,但据一份来自新疆的研究,选择性与非选择性阴茎背神经切断术在疗效方面没有显著差异,这让我不禁会提出疑问,如果干脆不切断阴茎背神经,仅仅是在外观上让患者认为做过这个手术,又会起到什么样的临床效果呢?临床上我们经常会观察到本不应该有任何药物作用的物质,却在实际中产生了等同于药物的「疗效」,这叫作安慰剂效应,广义的安慰剂自然也包括「假」手术在内的一切治疗措施。可假手术也能治病么?答案是能,而且效果还不错。2002外科医生 J. Bruce Moseley 在著名的医学期刊新英格兰(The New England Journal of Medicine)上发表了一篇题为 A CONTROLLED TRIAL OF ARTHROSCOPIC SURGERY FOR OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE的 文章,就是利用假手术对照组粉碎了一个漂亮的理论。事情的经过是这样的,几十年前,有学者认为骨关节炎(即骨质增生)的疼痛主要是由于关节内的滑膜增生、软骨剥脱引起关节腔内的炎性因子增多。因此,如果采用手术清理掉这些脱落物,冲洗掉炎性因子,病人的病情便会好转。到了上世纪80年代,由于关节镜的普及,医生们便采用关节镜做“膝关节清理术”。病人们对这种手术的效果很满意,术后自觉疼痛缓解,因此该手术很快流行起来。仅在美国,每年就有 65 万人做这种手术,骨科医生们每年有了几十亿美元的生意,赚得盆满钵满。但吃饱喝足的 Moseley 却做了一个让同道们大跌眼镜的研究,他把 180 个病人分成 3 组,60 人做关节冲洗手术,60 人在关节冲洗的基础上再将关节软骨磨平,而另外 60 人只在皮肤表面做切口,对关节腔里面的结构不进行任何干预,结果是这三组手术病人效果基本相同,此后又有不同的医生对该手术进行过评价,结果与 Moseley 的结果基本一致,也就是说这种复杂又烧钱的手术其实并不比简单地吃一些止痛药效果更好。(这种已经被证明无效的手术至今仍流行于部分中国的正规大医院,此是节外生枝,暂且不提)Moseley 砸自己及同行生意的临床试验并非孤例,事实上这种假手术造成的安慰剂效应并非罕见,2014 年 5 月一篇发表在 BMJ 的大型回顾文章(Use of placebo controls in the evaluation of surgery: systematic review)搜索几十年的医学文献库,找到了 53 个有随机双盲对照的(假)手术实验,其中 51% 的假手术的效果跟真正手术得到的效果等同。因此,这个基于漂亮理论的阴茎背神经切断术,若想真正得到医学界的认可,除非能证明,该手术的治疗效果优于假手术,否则,无论中国学者在只有空白对照组的情况下(即不治疗)得出怎样漂亮的数据(比外国同行高到离谱的数据)也无法让同道们认可该手术。证毕。最后的废话:我理想中的科普文章是不必有废话的,可有些不适合在正文表达的话,不妨放在这里,在我检索到的文章中,还有不少在这个手术基础之上的有中国特色的发挥,比如《中药浸泡联合改良式阴茎背神经切断术治疗原发性顽固性早泄》《选择性阴茎背神经切断术联合阴茎系带埋线治疗原发性早泄》……有条件检索的读者不妨下载来看,真让人哭笑不得,一个疗效备受质疑的手术再叠加上另外一个疗效不明的措施,难道就能负负得正了么?这样所谓的探索和创新,还是歇了吧。我相信这篇文章能够让大家审慎地看待这种手术,但可能仍会有患者打算尝试这种手术,以中国目前的监管力度,这种手术其实还在广泛开展,想找到愿意实施这种手术的医生和医院不难,我的建议是,如果你确实属于那种非治疗不可的终身性早泄(原发性早泄),且除手术之外的其他一切治疗手段(药物,心理,行为训练)效果均不满意,在充分了解了该手术的风险/收益的情况下,愿意承担包括但不限于「性功能的永久性丧失」之类的风险,那就试试这根救命稻草吧。附:中国性学会性医学专业委员会男科学组《2011 年早泄诊断治疗指南》中的部分段落:「张春影等认为阴茎感觉过敏或阴茎感觉神经兴奋性增高等器质性因素也是引起早泄的病因之一,而改良式阴茎背神经切断术治疗原发性早泄效果良好; 但阴茎背神经选择性切断术,目前尚缺乏循证医学证据证实其疗效和安全性。」国际性医学协会(ISSM)《2014 年早泄诊断及治疗指南》中的部分段落:「选择性阴茎背神经切除或使用透明质酸扩大龟头或可导致性功能的永久性丧失,不推荐用于早泄治疗。」作者:李清晨来自丁香园微信
腹腔镜技术在泌尿外科功能重建性手术中的应用进展腹腔镜技术作为微创外科技术的主体部分,对泌尿外科领域产生了极为深远的影响。自1991年Clayman等[1]首次应用腹腔镜下肾切除术以来,腹腔镜技术在泌尿外科的应用范围不断扩大,技术水平飞速提高。从上尿路手术到位于盆腔深部的下尿路手术,从单纯器官毁损、切除术到复杂精细的器官保留和功能重建手术,均可用腹腔镜技术完成,并基本取代传统的开放手术,成为现代泌尿外科微创手术的标准[2]。本文对腹腔镜技术在泌尿外科功能重建性手术中的应用进展作一综述。1 腹腔镜技术应用现状1.1 标准腹腔镜手术标准腹腔镜手术已成为许多泌尿外科疾病的标准治疗方式,其操作技术已十分成熟。手术途径包括经腹腔途径和后腹膜途径。1992年,Gaur[3]首次应用自制气囊置入后腹膜间隙充气,撑开间隙从而形成一个人工的“后腹膜腔”,开创了腹膜后和盆腔腹膜外腹腔镜手术方式。由于泌尿系主要器官及肾上腺均位于腹膜外,故经腹膜外径路施行腹腔镜手术更符合泌尿外科解剖特点,由腰部进入后腹腔、腹膜后和肾周围疏松组织,无重要血管神经组织,直接进入手术区域,易于鉴别肾动脉,易于处理肾背侧病变,入路更直接,对腹腔脏器干扰小,极少发生腹腔脏器损伤、肠麻痹、肠粘连、腹腔感染等并发症,有助于缩短手术时间,因此被广泛应用于肾脏、肾上腺及输尿管手术。1.2 手助腹腔镜手术(hand assisted laparoscopic surgery,HALS) HALS是在普通腹腔镜设备的基础上,增加一个能保存气腹的袖套设备,通过该设备,术者一只手可进入腹腔配合手术,其在手术安全性及术中暴露方面较标准腹腔镜手术具有一定优势,但是,HALS也存在发生袖套设备漏气、损伤较大、恢复稍慢等不足。对于复杂性泌尿外科手术如腹膜后淋巴结清扫术、肾部分切除术、肾输尿管全切除术和活体供肾摘除术等,尤其是需要完整取出标本的手术较为适用[2]。1.3 经自然腔道内镜手术和单孔腹腔镜手术 随着微创外科技术的发展,腹壁无瘢痕手术(scarless surgery)已成为人们研究的新热点。其基本入路是经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)和经脐单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)。NOTES是通过自然腔道(胃、结直肠或阴道)的切口、将软性内镜置入腹腔进行手术,从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻和更加微创、美观的效果。但经NOTES操作难度大、腹腔感染及安全性等问题,目前仍主要限于动物实验阶段[2]。而LESS不存在脏器穿刺孔关闭的技术困难以及内脏穿刺孔漏带来的腹腔污染的可能,而且技术难度大为降低,便于推广应用,近年来,单孔腹腔镜技术在泌尿外科手术中得到迅猛发展。2007年Rane等[4]首次报道经脐单孔腹腔镜下输尿管切开取石术;同年Raman等[5]最先报道经脐单切口腹腔镜肾切除术,包括1例肾透明细胞癌和2例良性无功能肾的切除;2008年Desai等[6]首先报道经脐单孔腹腔镜下肾盂成形术。LESS也开始更广泛的在泌尿外科功能重建性手术中得到应用。1.4机器人辅助腹腔镜手术在国外,机器人辅助腹腔镜手术已进入爆炸式发展阶段,几乎涉及泌尿外科所有的手术,包括前列腺癌根治术、肾切除术、肾部分切除术、肾上腺切除术、肾盂输尿管成形术、根治性全膀胱切除术等[2]。Da Vinci系统是美国食品药物管理局批准的第一个可在手术室临床使用的机器人系统,也是目前世界上最为成熟且应用最为广泛的机器人手术系统。该系统可提供高清的三维手术视野,利用可720°自由活动的内手腕系统,在狭小的手术范围内提供超越人手的多自由度和灵活性,扩展了外科医生的稳定操作能力,提高了手术精度和安全性,且出血及术中输血量更少,住院时间更短,从而成为超越普通腹腔镜的微创技术。在美国,机器人腹腔镜前列腺癌根治术已超过前列腺癌根治术的60%[7]。有学者认为,机器人辅助腹腔镜手术具有巨大的潜力,Da Vinci系统使复杂的腹腔镜手术简单化,更易于掌握,甚至有可能改变手术泌尿外科的未来[8]。2 腹腔镜技术在泌尿外科功能性重建手术中的应用2.1 肾上腺重建手术腹腔镜部分肾上腺切除术自1992年Gagner等[9]施行腹腔镜肾上腺切除术以来,腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺手术的通用术式。此种手术方式,尤其是对于双侧肾上腺病变的患者,在术后常常需要长期药物替代治疗。而腹腔镜部分肾上腺切除术仅将病变侧肾上腺肿瘤及肿瘤周围部分肾上腺切除,可保留患侧剩余肾上腺组织的正常功能,减少术中术后并发症。近年来,许多学者提倡即使对侧肾上腺正常,也建议行患侧部分肾上腺切除,防止以后因其他原因需要行对侧肾上腺切除时所出现的皮质功能不全[10]2.2 肾脏、输尿管重建手术2.2.1 腹腔镜下保留肾单位的肾脏肿瘤切除术腹腔镜保留肾单位的肾肿瘤切除术的主要困难在于术中肾脏出血的控制和创面的止血。最初时选择外生型肾肿瘤的病例,腹腔镜切除时可不必对肾蒂血管进行控制,后来由于可屈性超声探头的应用,能勾画出肿瘤的精确边界并经腹腔镜用无损伤血管夹暂时阻断肾蒂,使切除肾实质内的肿瘤成为可能。有学者指出,运用腹腔镜无损伤血管夹进行肾蒂控制,剪刀无烟雾锐性切除肿瘤,“8”字缝合和连续缝合进行创面处理并控制肾缺血时间在30min以内,手术简单可靠[11]。2003年Gill等[12]对100例直径不超过175px的单发肾肿瘤进行了腹腔镜下保留肾单位的肾脏肿瘤切除术,与开放肾肿瘤切除比较,在手术时间、失血量、住院时间及康复期方面,腹腔镜手术均优于开放手术,两者有显著统计学差异;术中及术后并发症方面,腹腔镜组发生率略高于开放手术组,但无统计学差异。2.2.2 腹腔镜下肾固定术 自1993年Urban等[13]首先报道经腹腔途径行腹腔镜肾固定术治疗肾下垂后,相关报道不断增多,腹腔镜下肾固定术中需要充分肾松解及完全分离肾周脂肪,以增强术后肾脏与周围组织的粘连程度,达到加固肾脏的目的;可采用将肾脏缝合于腰大肌筋膜或选用网片包裹后缝合固定的方法。目前报道腹腔镜微创治疗肾下垂最长的随访9年,平均5.9年[14]。腹腔镜肾固定术完全可取得与开放手术相同的疗效,但腹腔镜手术治疗肾下垂的效果仍需进一步随访观察。2.2.3 腹腔镜下肾盂、输尿管成形术肾盂输尿管连接部狭窄(uretero pelvic junction obstruction,UPJO)的治疗包括各种开放的肾盂成形术及腔内狭窄段切开、扩张术和腹腔镜肾盂成形术。开放离断性肾盂成形术成功率超过90%,因适应证广、远期效果好被誉为是治疗UPJO的“金标准”。随着腹腔镜设备的不断完善和操作技术的日趋成熟,国内外学者使用腹腔镜进行了各种肾盂成形术,其成功率和远期效果与开放手术相当甚至超过,而手术创伤明显小于开放手术,患者康复快。Bauer等[15]比较了腹腔镜肾盂成形(42例)与切开肾盂成形(35例)的结果,腹腔镜组90%病人临床上无疼痛或症状明显缓解,与切开肾盂成形组完全相同。在平均15个月的放射学随访中,腹腔镜组98%患者肾盂输尿管连接部通畅,仅1例再发梗阻。2.2.4 腹腔镜下肾盂、输尿管切开取石术现代治疗肾盂、输尿管结石的方法有多种,发达国家输尿管结石开放手术仅占0.2%~11.0%[16],腹膜后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术患者创伤小、出血少、痛苦轻、康复快、成功率高,治疗肾盂输尿管中、上段结石具有优势[17]。近年逐渐推广,技术发展也较快,丰富了泌尿系结石的微创治疗方法。腹腔镜肾盂切开取石主要适合于大结石、铸型结石或异位肾结石,特别是经体外冲击波碎石治疗失败者。可经腹腔或/和腹膜后入路,其操作包括切开肾盂、取出结石、用腹腔镜放置双“J”管和必要时肾盂切口的缝合。术后无结石率可与切开手术相比拟。2.3 膀胱、尿道重建手术2.3.1 腹腔镜下前列腺根治性切除后尿道膀胱吻合术腹腔镜前列腺癌根治术一直是泌尿外科领域较难开展的手术,膀胱颈与尿道吻合是其关键步骤。Schuessler等[18]在1997 年就首次报道了腹腔镜前列腺癌根治术,但其主要的技术改进是由Guillonneau 等[19]完成并逐渐形成一个标准化术式,他们报道了一组260例经腹腔腹腔镜下根治性前列腺切除术,并用3-0可吸收缝线间断缝合完成了尿道膀胱吻合,后120例的平均总手术时间约为3小时,失血量约250ml。腹腔镜前列腺癌根治术的过程和目标,同开放性前列腺癌根治术基本一致,包括盆腔淋巴结清扫,前列腺、精囊切除,膀胱、尿道的复建等。腹腔镜能将视物放大12 倍,为术者提供了一个前所未有的视野,使解剖结构显像更清晰,手术过程更加精细、准确,术中出血量明显减少,同时还能减少附加损伤,更准确地保护神经血管束,保留尿道外括约肌,从而减少术后尿失禁及阳痿发生率。2.3.2 腹腔镜下全膀胱切除和尿流改道术Parra 等[20]于1992年率先报道了首例腹腔镜下单纯性膀胱切除术。之后,在腹腔镜辅助下行膀胱根治切除,经下腹壁小切口或经扩大的Trocar 切口取出膀胱,并行尿流改道术的报道越来越多[21]。腹腔镜下切除膀胱前列腺尿道括约肌损伤几率较少,也有助于保留神经血管束。且腹腔镜下手术比行开放手术更能保护身体的免疫机能,可减少术后感染并发症。由于腹腔镜的放大作用,使术野更加清晰,观察更加细致。在随后较长的一段时间内,膀胱切除可在腹腔镜下完成,但尿流改道常常需再开放来完成。2000年,Gill等[22]首次报告2例膀胱移行细胞癌用腹腔镜行根治性膀胱前列腺切除,同时在腹腔内非手缝合技术完成回肠导管重建。随后,更多的关于完全腹腔镜下根治性膀胱切除和尿流改道术(包括可控性尿流改道)的报道开始出现。学者认为:完全腹腔镜下根治性膀胱切除和尿流改道术能进一步减少手术创伤,术中解剖结构显露较满意,有利于患者术后恢复;但由于手术难度较大,术者须熟练掌握各种腹腔镜操作技术后方可开展[23]。 3 小结 腹腔镜技术是现代泌尿外科手术的一个重要组成部分,随着各种技术的进展、手术操作的熟练以及手术经验的积累,腹腔镜泌尿系统重建技术将得到更好更快的发展,腹腔镜技术在泌尿外科功能性重建手术中的应用也必将得到进一步的深化和开发。【参考文献】[1] Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al. 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声明:本文部分摘自《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》2014版首先说明,本文所说的排石治疗,是指不经过手术或体外碎石等干预措施,单纯通过药物或饮食调节等方法自然排石的治疗过程。临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外,只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。选择排石的指征:1、结石小,一般直径0.5-1.0cm以内的结石,有可能能够自行排出;2、结石形态:结石表面光滑,呈圆形或类圆形的结石,较易排出;3、结石以下没有尿路梗阻,如输尿管狭窄等;4、结石没有引起尿路完全梗阻,也就是说部分通畅,尿路处于通而不畅的状态,因为如完全梗阻,可能会引发剧烈疼痛不缓解,而且会很快积水严重,甚至影响肾脏功能;5、结石停留于局部少于2周;如4所述,尿路通而不畅,但时间过程,仍可导致肾脏积水持续增多,进而影响肾脏功能,因此,如2周后仍无法自行排石,建议进行进一步医疗干预;6、对于特殊成分的结石,如尿酸结石、胱氨酸结石,推荐采用本方法,因为这类结石可以通过药物,使结石溶解变小,更容易自行排出;排石的方法及建议:1、多饮水,保持每日饮水2000-3000ml,昼夜均匀;2、镇痛药物应用;推荐使用非甾体类解热镇痛消炎药物;此类药物可缓解疼痛,减少疼痛发作,并可减轻输尿管水肿,促进结石排出;3、解痉药物;结石在输尿管中时,输尿管处于痉挛状态,应用解痉药物可解除或部分解除输尿管痉挛,加快结石排出;4、溶石药物:见上述6。如尿酸结石、胱氨酸结石等特殊类型的结石,可通过应用别嘌呤醇、枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠等药物碱化尿液,以达到溶石目的;5、中药治疗:不作详述。6、适度运动:适当的运动可以加快结石的排出,根据不同部位的结石,选择不同体位和运动方法,可以有效加快结石排出过程;需要注意的是,在疼痛时,请勿作此行为,因为疼痛时, 输尿管痉挛,运动强行让结石移动,容易导致输尿管损伤,导致血尿等情况。
病例资料:流行病学: 双侧同时性肾细胞癌(bilateral synchronous renal cell carcinoma,BSRCC)发病率较低,发生率约占散发肾癌的1%~4%,但在一些家族性遗传病中发病率却高达83%,如:遗传性乳头状肾癌,希佩尔-林道综合征(Von Hippel-Lindau syndrom,VHL),家族性透明细胞癌和家族性肾腺瘤等。目前国外关于肾癌的大宗病例报道显示双侧同时性散发肾癌的发病率仅占肾癌发病率的1.3%。定义: 同时性散发双侧肾癌是指患者就诊时即发现双侧肾同时存在肿瘤病变或就诊时发现一侧病变,随访1年以内(包括一年)发现对侧肾又发生恶性肿瘤。诊断: 双侧肾癌与普通肾癌的临床症状及诊断检查并无差异。B超、CT以及MRI等影像学检查是诊断的主要手段。超声检查无创、方便、廉价,能检出肾内直径1cm的肿瘤,但B超检查对于多发性病灶易漏诊,常作为肿瘤普查及术后复查的首选检查。CT空间分辨率高,可检出直径0.5cm的肿瘤,明确肿瘤分期、确定有无淋巴结转移,并了解肿瘤钙化、坏死以及周围器官浸润情况,是肾癌最有价值的检查方法。MRI检查相对于CT检查优势在于软组织分辨率高,可明确肿瘤分期、有无转移及确定有无肾静脉及下腔静脉瘤栓。治疗: 首选手术治疗。手术方式主要包括:根治性肾切除术(radical nephrectomy,RN)、保留肾单位手术(nephron-sparing surgery,NSS),目前对手术治疗方式及顺序没有具体标准,各持己见。NSS是对保护患者的肾功能、提高生活质量最有利的一种治疗方案。 1、选择双侧1期手术还是分期手术 因目前肾癌的术前诊断主要是影像学诊断,并不能达到100%的准确率,如何正确诊断从而避免不必要的手术和手术尽可能保留有效肾单位一直是大家寻求的目标。Jason Rothman通过对双侧肾脏占位病变的回顾性分析认为“在双肾同时散发的肿块,恶性的可能性更大,而且若一侧肿块为恶性,则另一侧为恶性的达84~95%;一侧为良性肿块,另一侧也为良性的几率为39~67%”。基于这个考虑,双侧分期手术对于明确诊断、决定合理治疗方案是一种很好的选择。 2、手术顺序的选择 对于治疗顺序大致有两种观点:第一种认为如果影像等检查临床明确一侧为肾癌,无法行保留肾单位手术,按治疗原则早晚都需行肾癌根治,因任何NSS手术均有行肾全切根治的可能,故认为先行哪侧手术对于预后影响不大,早期手术可避免较大肿瘤进一步发展以至无法根治切除。第二种观点认为:如一侧肾肿瘤需行根治性切除,另一侧肿瘤较小,理论可行NSS手术,先行NSS手术,另一侧残存肾功能可能有利于术后恢复,待第一次手术侧肾功能恢复后再行另一侧根治手术,有利于明确肿瘤类型同时为另一侧手术做好充分准备。 梁月有等报道了双肾同时发生恶性病变的治疗经验,认为应根据术前患者一般情况,总的肾功能及较大侧肿瘤大小来决定手术的先后顺序。“若患者全身情况较差,不能耐受较长时间手术,则行一侧肾肿瘤根治术,待患者病情稳定后,尽快二期行对侧肾肿瘤切除术。其他情况可先行肾功能较好一侧肾肿瘤切除术,待患者病情稳定,尽快二期行对侧肾肿瘤根治术”。Frank Becker等也建议“分两步手术比较好,带着肿瘤的一侧对于行NSS一侧的肾脏恢复有帮助。如果一侧NSS成功,另一侧可选择NSS或根治性切除”。 在最近国外的一篇对220例双侧同时行肾癌的回顾性分析中,134例先后行NSS,60例先行一侧NSS再行另一侧RN,26例先行一侧RN再行另一侧NSS,统计学比较两组术前基本情况大致相同,RN-NSS组与NSS-RN组相比,两组患者的术后肾功能、生存时间、肿瘤复发等方面无统计学差异,作者认为在肾癌根治和肾部分切手术顺序上对术后肾功能没有影响。病理类型: 穆大为等对1986年4月至2009年12月共2786例就诊于北大第一医院的肾癌患者,排除单侧肾癌及遗传性双肾癌患者,共59例双侧散发性肾癌患者进行回顾性研究。59例患者中,男性42例,女性17例,共有122个肿瘤,其中106个肿瘤有病理结果。99个为透明细胞癌,4个为乳头状肾细胞癌。 1997年国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合委员会(AJCC)根据已知基因改变以及肿瘤细胞起源,并结合肿瘤细胞形态特点将肾癌分为透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma)、乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma)、嫌色细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma)和集合管癌(carcinoma of the collecting ducts)4种基本形式。约有4%~5%肾癌细胞形态及遗传学改变不一,细胞成分混杂或有未识别的细胞成分,此类肿瘤归为未分类肾细胞癌(renal cell carcinoma unclassified)。 本例患者右侧为乳头状肾细胞癌,左侧为透明细胞癌。 肾透明细胞癌或称为传统的肾细胞癌或非乳头状肾癌,约占70%~80%,是最常见的病理类型,起源于肾近曲小管。已明确的遗传学改变是以3p缺失、VHL基因突变、甲基化或缺失为特征,此外尚有不十分明确的改变。 乳头状肾细胞癌或称为嗜色肾细胞癌或肾小管乳头状癌,约占10%~15%,是第二常见的肾恶性肿瘤,可能起源于肾近曲小管。遗传学上,以Y染色体丢失、7号染色体和17号染色体的三倍体或四倍体异常为特征。预后: 对于双侧肾癌的预后是否比单侧肾癌差,仍然存在争议。Blute等通过对71例同时性双侧肾癌患者的分析发现,该组同时性双侧肾癌患者的局部复发率、转移率及无瘤生存期与单侧散发性肾癌相比,差异无统计学意义。Patel等的研究也没有发现双侧肾癌和单侧肾癌的预后之间存在统计学差异。在两项较早的研究中,Novick等和Marberger等报道双侧肾癌的预后要比单侧散发性肾癌差,5年CSS约为38~48%,而在另一项较早的研究中,Jacobs等对61例双侧肾肿瘤均行手术治疗的患者长期随访发现,该组患者5年CSS为69%,高于单侧散发性肾癌。小结: 双侧散发性肾癌发病率低,肾透明细胞癌是双侧散发性肾癌最常见的组织病理类型。双侧散发性肾癌的主要治疗方式为手术治疗,且应尽量采用NSS。没有证据表明双侧散发性肾癌与单侧肾癌预后存在差异。
(注:该文发表于《东南国防医药》2012年9月第14卷第9期)【摘 要】:感染性结石是指由可产生脲酶的微生物感染所引起的结石,其生长速度快,患者肾功能丧失率、结石复发率和病死率较高。本文结合国内外相关研究文献,对感染性结石的成因和治疗现状作一综述。【关键词】:感染性结石;成因;治疗感染性结石又称鸟粪石(struvite calculus),是指由可产生脲酶的微生物感染所引起的结石,主要由磷酸镁铵和碳磷灰石组成[1],约占尿路结石总体的15%[2] ,在复杂性肾结石中比例更高达38%~47%[3]。感染性结石生长速度快,常迅速填满肾盂和肾脏各个大盏。患者肾功能丧失率、结石复发率和患者病死率较高,临床上又成为“恶性”结石病。如果不给予治疗,感染性结石容易导致肾功能恶化及致命的尿源性败血症[4]。本文对感染性结石的成因及治疗现状作一简要综述。1 感染性结石的成因感染性结石的化学成分是六水磷酸铵镁,这种结石成分在解脲酶微生物的作用下才能生成。虽然感染性结石的成因比较复杂,但其形成机制亦遵循尿过饱和-晶核形成-晶体生长-晶体聚集-晶体滞留-结石形成的基本过程[5]。感染性结石形成的先决条件是解脲酶微生物引起的持续性尿路感染[2, 6],必要条件是解脲酶微生物产生的脲酶对尿中尿素的分解。脲酶将尿素分解后,随着氨和二氧化碳的产生,尿液pH值维持在7.2~8.0,不断形成结石结晶。单纯磷灰石结晶大多数在菌体内形成,细菌解体形成的微石作为结石核心。解脲酶细菌分解尿素产生的铵离子与葡胺聚糖的电荷具有亲和力,使葡胺聚糖的亲水性改变。铵离子与其的硫酸根离子相互吸引,促使磷酸铵镁晶体继续增大,晶体快速聚集并形成结石。菌体外生长的结晶形成磷酸盐覆盖物,封闭于结石内的细菌则成为感染复发的源头。感染性结石生长迅速,一般4~6周就可形成[7],但若尿液发生酸化,pH<6.5时,结晶将不再形成并开始溶解。2 感染性结石的治疗目前认为,感染性结石的治疗应以外科治疗为主,目标是完全清除结石;药物治疗为辅,仅用于外科治疗后残石的溶石治疗或不宜外科治疗者。外科治疗包括体外碎石、体内碎石及开放手术。新确认的感染性结石应及时采用治疗而不应采取保守观察的治疗,经皮肾穿刺造瘘取石/碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)结合体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)适用于大部分的感染性结石的治疗,开放手术不应作为治疗铸形结石的首选方法,当肾脏功能严重受损(残存肾脏功能<20< span="">%)时,可考虑行肾脏切除术[8]。术前应严格控制尿路感染,目标是尿中脓细胞和细菌转阴。尽管如此,仍然存在尿源性脓毒症风险,可能是术中结石粉碎后内在的细菌释放并被吸收入血所致[9]。2.1 外科治疗2.1.1 ESWL 虽然ESWL是治疗肾脏结石最常用的治疗方法,但是对鹿角形感染性结石ESWL作为单一的治疗方法并不理想,结石无残留者仅占18%~67%[4]。术后可形成结石街,且可因结石内细菌外渗引起肾积脓和脓毒血症。尽管如此,ESWL仍然是感染性结石外科治疗中创伤性最小的治疗方法。El-Assmy等[10]认为结石表面积是决定结石完全取净率的重要因素,特别是表面积小于380mm2的鹿角形感染性结石ESWL治疗效果更好。2004年美国泌尿外科学会(American Urological Association,AUA)结石病临床治疗指南推荐方案[4]为:当铸形结石的面积小于500mm2时,且肾脏的集合系统无扩张或合并轻微扩张,可单独使用ESWL治疗。2.1.2 PCNL PCNL已成为感染性结石的首选治疗方法[11],目前临床上约90%的感染性结石都是通过腔内手术进行治疗的。近年来,PCNL技术不断发展,许多改进的新手术方法被应用于临床,如多通道PCNL、大功率钬激光碎石、单一切口多通道PCNL等。这些技术的应用使得感染性结石治疗后的总体并发症有所降低,并且明显增加了结石的取净率。近年来应用于PCNL碎石的钬激光的热辐射还具有抗菌作用[12],对感染性结石的治疗尤有帮助。欧洲最新的一项多中心研究表明,PCNL术后3个月随访的无石率可达91%[13]。总之,PCNL是治疗感染性结石安全有效而且微创的手术方法,结石取净率高且并发症少而轻[14]。但PCNL仍存在术后结石残留的问题,这些残留结石可引起结石复发[15],同时还是导致反复尿路感染的根本原因[16]。2.1.3 开放手术治疗 感染性结石的开放手术方式主要是无肾萎缩性切开取石术(anatrophic nephrolithotomy,AN)术,该手术最先由Smith和Boyce在1968年介绍[17]。由于腔内手术方法在近年来逐渐成为感染性结石的主要外科治疗方法,这一开放手术的应用在不断减少,但仍然是泌尿外科医生治疗感染性结石的一种重要手段。AN目前主要用于结石体表面积>2500m2、集合系统重度扩张、肾盏狭窄,PCNL加ESWL应用次数预计过多、肥胖以及依从性差的患者[18]。2.1.4 输尿管软镜 虽然目前感染性结石手术治疗并不主张选择输尿管镜,但是随着输尿管软镜器械的改进,这一技术在严格选择的病例中甚至可作为鹿角形感染性结石的首选治疗方法。Landman[19]等的研究表明,对复杂鹿角形感染性结石,PCNL结合输尿管软镜可避免PCNL多通道建立,相应地减少手术并发症和术后患者不适。目前还没有输尿管软镜单独用于治疗鹿角形感染性结石的文献报道,但是对有多种合并症的高危患者,分期输尿管软镜与PCNL比较可能更为安全,不失为一种替代PCNL较好的手术方法。2.2 抗感染治疗 感染性结石患者在碎石/取石前后都应重视控制尿路感染。术前应根据尿常规、尿培养及药敏试验结果选用合适的抗生素,必须在尿白细胞及细菌培养转阴后才能实施手术。由于感染性结石中含有大量细菌,手术时因肾盂压力高,细菌可通过受损的肾组织扩散至血液中,导致严重感染甚至诱发感染性休克。因此,PCNL术中应常规预防性使用抗生素,同时尽量缩短手术时间并尽可能保持肾盂低压,术中应留肾盂尿和结石送细菌培养,有条件者应行结石成分分析。彻底清除残石或至少将其充分粉碎是有效控制尿路感染和结石复发的前提条件。因为细菌通常存在于结石内部的间隙中,如果残石>10mm,抗生素则不易向内渗透。国外有相关研究发现,>5mm的残石,即使应用敏感的抗生素,仍有78%的患者出现结石进行性生长[20]。导致感染性结石的细菌多为奇异变形杆菌[21, 22],临床上常用青霉素和氨苄青霉素,其可有效控制90%的各种变形杆菌。标准的口服氨苄青霉素方案可将细菌脲酶的产量减少99%,从而延缓结石生长并抑制结石再发[23]。因此术后通常采用长期抗生素治疗来控制感染和预防结石复发,一般要求使用3个月以上。此外,长期间断性细菌学监测也十分必要,中止抗菌治疗后应每月复查1次,3个月后改为每季复查1次,维持至少1年。2.3 药物治疗2.3.1 尿酸化剂 感染性结石的溶解高度依赖尿液的PH,当尿液酸化,PH<6.5时,结石的溶解度增加。Hesse等[24] 认为尿液酸化的目标是pH 6.2,有利于溶解残石和防止新结石形成;他们对19例活跃性感染性结石使用左旋蛋氨酸治疗,10年的复发率仅10%。左旋蛋氨酸是一种有效的酸化剂,其可代谢为氢离子和硫酸根。1500mg左旋蛋氨酸单一剂量治疗8h后,尿液pH可显著降至6.0~6.2。2.3.2 尿素酶抑制剂 尿素分解后产氨是感染性结石形成的主要原因。抑制脲酶活性能阻止结石生长或防止新结石形成,但不能去除已生长的残石。乙酰氧肟酸 (AHA)是尿素酶抑制剂中研究最多的一种。。AHA的首期剂量为250mg。2次/d,连用3~4周。若患者能耐受,可将剂量增加至250mg,3次/d。它是非可逆、非竞争性抑制剂,能阻止尿素分解、酸化尿液、预防感染性尿石的形成和复发。与抗生素联合应用,可提高疗效。在取石术后或体外震波碎石术后立即用药,有助于溶解残留的结石碎屑[23]。3 小结外科治疗是临床处理感染性结石的主要手段,手术目的是完全清除结石,缓解尿路梗阻、防止结石进一步生长及控制尿路感染从而保护肾脏功能。PCNL是感染性结石的首选手术方法。此外,控制感染、酸化尿液、抑制产氨是防止术后结石再发和复发的重要措施。【参考文献】[1]. 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M ]. 济南:山东科学技术出版社,2005;782[2]. 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随着生活水平的提高,泌尿系统结石的发病率越来越高。尿路结石的典型症状就是急性的肾绞痛,这大部分是因为结石自肾脏掉入输尿管后,造成尿路梗阻引起。尿路结石对人体造成影响主要是以下两个方面:一是梗阻,梗阻之后引起肾脏积水、输尿管扩张,组织张力增大导致疼痛,这就是肾绞痛的原因,一般来说,这种疼痛都是十分剧烈的;另外一个就是感染,结石在体内容易导致尿路感染,引起发热、尿频、尿急、尿痛等症状。对于急性肾绞痛的治疗,简单来说就是七个字:解痉、镇痛、抗感染。人的输尿管有三个生理狭窄,结石下降过程中,在这三个位置容易停留卡嵌,从而造成梗阻。一般来说,小的结石,约5、6mm的结石可以自行排出,过程中可能会有疼痛,应用解痉、镇痛等药物,解除输尿管痉挛后可有助于结石排出;另外,跳绳、跳楼梯等运动可能对结石排出有帮助,但需要注意的是:在疼痛时,请不要进行上述活动,因为疼痛时,输尿管处于痉挛状态,强行活动不但不能帮助结石排出,还有可能导致结石对输尿管造成更大的损伤;因此,这些排石活动,应在疼痛间歇期进行。对于急性肾绞痛的病人,常规的检查即可诊断,最常用的1、泌尿系统超声。B超可以看到肾脏的积水和输尿管的扩张;2、腹部平片。腹部平片可以明确结石的具体部分,但也有一部分阴性结石看不出来。对于更大一些的结石,或者是进行了对症治疗,疼痛仍没有明显缓解、反复发作的患者,可以进行体外冲击波碎石治疗,这种方法相对安全,碎石的效果也不错。但是,体外碎石并不是万能的,不建议进行反复的输尿管内的碎石,因为超声的能量在碎石的同时,多少会对输尿管造成一定的损伤,在同一部位的反复碎石,可能会损伤输尿管,造成结石嵌顿、输尿管狭窄等状况,小问题导致大麻烦,因此,如体外碎石一两次效果不佳的话,建议行输尿管镜手术治疗。对于输尿管镜治疗结石,最大的问题在于结石返回肾脏,造成治疗的不完全。其实输尿管镜手术也同样存在一定的风险,局部碎石能量逸散,可能导致输尿管损伤,造成继发性的输尿管狭窄。因此,术中不建议在同一位置长时间碎石,应碎石一段时间后,将结石推离后再进行碎石。最后说一点关于预防结石的问题。临床上,很多病人在治疗后会问这样一个问题,以后饮食需要如何注意。当然,如有条件,排石后取标本做结石成分分析,而后根据结果来针对性调整饮食结构是比较好的。但一般来说,结石最常见的有两种,一是尿酸石,二是草酸石。前者可能是高嘌呤饮食,吃荤比较多;后者则素食者较常见。因此,总的来说,建议还是平衡饮食比较好。另外,多喝水、适当运动以及定期的复查,也对防止结石复发有很大的帮助。